1月8日下午，西寧市城西區(qū)虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心，家庭醫(yī)生團隊隊長劉娜娜的手機鈴聲響起。

　　“劉大夫，明天能不能麻煩你們過來一趟，給我換個藥……”電話那頭，海湖新區(qū)金座A區(qū)居民張沛生打來求助電話。

　　“好的，我知道了，明天上午我們過來。”劉娜娜回復。

　　上門換藥

　　1月9日一早，劉娜娜和團隊成員——全科醫(yī)師王秀琴、全科護士郝柯涵、馬有梅，背著醫(yī)藥箱前往金座A區(qū)。

　　小區(qū)每個單元樓下，貼著一張綠色的家庭醫(yī)生公示牌。家庭醫(yī)生公示牌左邊是劉娜娜的工作照，右邊依次是家庭醫(yī)生團隊隊長劉娜娜的姓名、電話和掃一掃家醫(yī)有約微信二維碼。

　　“我們中心有27支家庭醫(yī)生團隊。”劉娜娜和團隊屬于中心第三支家庭醫(yī)生團隊，他們服務金座A區(qū)、金座B區(qū)、博雅金融廣場的居民。

　　2023年，城西區(qū)在西寧市范圍內率先開展“家庭醫(yī)生公示牌”進轄區(qū)各小區(qū)、單元樓門口工作。

　　“以前中心雖然也有家庭醫(yī)生，但只有少數(shù)居民聯(lián)系我們，絕大多數(shù)居民不知道有家庭醫(yī)生，大家有點頭疼腦熱，都愛往大醫(yī)院跑，家庭醫(yī)生的實際作用發(fā)揮不出來。”劉娜娜說。

　　各小區(qū)家庭醫(yī)生公示牌張貼出來后，如今與中心家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議書的居民明顯增加?，F(xiàn)在大部分居民有了固定的就醫(yī)習慣：小問題不上醫(yī)院，先給自己的家庭醫(yī)生打個電話。

　　聽到敲門聲，張沛生的愛人孫玉梅打開門：“趕快進來，今天又麻煩你們了，謝謝啊。”

　　“張叔，最近你左腳感覺咋樣？”進門后，劉娜娜一邊打開醫(yī)藥箱一邊詢問。

　　張沛生是社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約居民。前段時間，66歲的張沛生在衛(wèi)生間摔倒，導致左腳脛骨骨折，出院在家休養(yǎng)，傷口處需要定期換藥。

　　劉娜娜和王秀琴為張沛生脛骨處消毒并重新包扎，叮囑他和愛人居家護理注意事項。郝柯涵和馬有梅則給孫玉梅測量了血壓血糖。孫玉梅是中心的高血壓慢性病患者。

　　“孫姨，你今天的血壓血糖值在正常范圍。心、肺情況不錯。”王秀琴掏出家庭醫(yī)生團隊服務隨診本記錄著。

　　暖心隨訪

　　虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊共服務轄區(qū)27個小區(qū)居民，像張沛生一樣行動不便的居民是團隊服務的重點人群之一。從張沛生家出來，劉娜娜帶著成員上門隨訪。

　　“現(xiàn)在我們要去的這家居民叫范明珠，她是糖尿病患者，平時她會定期到中心測量血壓血糖做糖化檢查，她的血糖控制得還可以，這次我們是去隨訪她母親程秀榮。”劉娜娜背著醫(yī)藥箱邊走邊說。

　　80余歲的程秀榮患有骨質疏松癥，平日都在床上躺著。前幾日，劉娜娜和成員帶著儀器，上門免費為老人做B超、心電圖、肝功腎功、心肺聽診等檢查。

　　這次上門隨訪前，劉娜娜特意拿上了程秀榮老人的體檢報告。拿著體檢報告，王秀琴放慢語速解釋：“范阿姨，您母親血壓血脂有點高，還有脂肪肝，吃東西記得要低鹽低脂多蛋白質，還要多曬太陽多補鈣……”王秀琴給出用藥、飲食方面的建議。

　　依次隨訪完負責的慢病患者后，劉娜娜回到中心。在電腦上她更新了病人的各項測量結果、用藥情況、每日是否鍛煉等健康檔案信息。

　　“去年一年，我們中心家庭醫(yī)生團隊一共出診400多次、服務上萬人。”劉娜娜說，“許多居民眼里的大病，其實是可防可控的，關鍵是要做到科學合理，樹立健康的飲食生活理念，這就需要專業(yè)人員及時宣傳引導。”

　　專家服務

　　上門送服務時，劉娜娜手機不時有微信添加人員消息提醒。這些添加人很多是劉娜娜團隊負責的樓院里的居民。

　　翻看劉娜娜手機微信，虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有12個家庭醫(yī)生居民群，每個群平均有兩百人。簽約居民遇到健康問題可以隨時在群里提問，醫(yī)務人員會做解答。醫(yī)護人員也會把專家坐診信息、健康知識普及資訊轉發(fā)到群里，醫(yī)務人員也會幫居民預約專家門診。

　　中心內，家庭醫(yī)生簽約居民李生玉正在青海大學附屬醫(yī)院下沉專家樊世明醫(yī)生那里看病。

　　60歲的李生玉患有高血壓和糖尿病多年，這些年在中心家庭醫(yī)生團隊治療下，他的血壓控制得很好，可血糖始終偏高總也控制不到正常范圍。

　　為了解決像李生玉這些居民的看病難題，城西區(qū)把家庭醫(yī)生簽約作為突破口，在轄區(qū)6個社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立社區(qū)聯(lián)合門診，常態(tài)化邀請專家開展基層服務，讓區(qū)域內居民在家門口就能享受到三甲醫(yī)院專家便捷、高效、優(yōu)質的醫(yī)療服務，助力家庭醫(yī)生簽約服務。

　　李生玉通過上級轉診，轉診給樊世明。樊世明研究完李生玉的病歷后，開通就診綠色通道幫他快速預約住院治療。

　　“現(xiàn)在看病真的方便，通過我的家庭醫(yī)生團隊上級轉診后，免去了前期要去醫(yī)院掛號、拍片檢查、等床位，直接就可以住院了。我在醫(yī)院調理了15天現(xiàn)在出院了，我今天想再找樊主任看看我的血糖控制得咋樣了……”李生玉說。

　　定制就醫(yī)

　　“近年來，為切實做好家庭醫(yī)生簽約服務工作，城西區(qū)緊盯家庭醫(yī)生服務工作發(fā)展難點堵點，積極探索實施推進家庭醫(yī)生‘進網(wǎng)入格’，截至目前，城西區(qū)78支家庭醫(yī)生團隊融入146個網(wǎng)格開展服務，持續(xù)提升了簽約群眾的幸福感、獲得感和滿意度。”西寧市城西區(qū)衛(wèi)生健康局副局長莫秀娟說。

　　2017年青海省深化醫(yī)改領導小組印發(fā)《青海省推進家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》。方案規(guī)定，家庭醫(yī)生以打包形式為簽約對象提供服務，除了個性化需求服務包外，還有基本公共衛(wèi)生服務包、門診基本醫(yī)療服務包，“三包”整合互補，為居民提供公共衛(wèi)生服務項目、常見病和多發(fā)病的中藏藥診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導等系統(tǒng)性服務。

　　“簽約居民除了可以享受到常規(guī)免費服務外，還可以根據(jù)需求選擇有償服務包。”虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任毛衛(wèi)平介紹，基本公共衛(wèi)生服務包涵蓋國家和地方增補的公共衛(wèi)生服務項目及65歲以上老年人健康體檢項目，費用由項目補助金承擔，簽約居民不繳費。門診基本醫(yī)療服務包包括常見病和多發(fā)病的中（藏）西醫(yī)門診診治，費用由醫(yī)保給予一定比例的支持。此外，為了滿足居民多層次的健康需求，還提供了個性化的有償健康服務包。